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| 發布時間：2018-05-11 |
上海市職工保障互助會
上海市在職職工住院補充醫療互助保障計劃
（2016年7月版）
為配合市政府《上海市職工基本醫療保險辦法》的實施，發揚工人階級團結友愛互助互濟的光榮傳統，有效地幫助患病住院的在職職工減輕個人自負部分醫療費的經濟負擔，使他們能安心治療早日康復。作為本市職工醫療保險制度改革的配套辦法，特制訂《上海市在職職工住院補充醫療互助保障計劃》（以下簡稱本計劃）。
保障對象
第一條 凡屬于上海市職工基本醫療保險保障范圍的在職職工均可由單位組織團體參保本計劃(參保人數不少于單位職工總數的75% ，職工總數小于等于10人的，必須100%參加)。喪勞比照享受退休醫保待遇的在職職工應參加“上海市退休職工住院補充醫療互助保障計劃”。
參保手續
第二條 參保時必須提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》復印件；
2、填寫完整并加蓋公章的《投保單》；
3、用EXCEL或FOXPRO數據格式制作的參保職工名單（工號或序號、姓名、身份證號和干保四個字段）的電腦光盤（可不提供打印名單）或U盤（必須提供與其相符的2份打印名單）。
4、上年參保的《投保單》。
5、以下的繳費憑證之一：①加蓋銀行業務章的貸記憑證或現金解款單的復印件；②單位網上銀行付款憑證的打印件。
第三條 參保單位在起保日10天后，不能再為未參保職工辦理參保手續（新進單位的職工除外，但應提供社保“人員轉入核定表”或“建立帳戶核定表”復印件，并必須在新職工進單位后兩個月內辦理參保手續）。
保障費
第四條 保障費繳納標準：每份保障費65 元。
第五條 被保障人在保障期限內只能參保1份，超出的份數視作無效。
保障期限
第六條 保障期限為1年，自參保單位向本會繳納保障費并交齊符合要求的參保材料，且經本會同意承保并簽發《投保單》的次日零時起到保障期滿日的 24 時止。期滿后另辦續保手續（見本計劃第十五條）。
保障責任
第七條 本計劃的保障責任范圍為在本市醫保部門認定的醫院進行以下4種情況的治療：
1、住院治療；
2、按住院標準結算醫療費用的急診觀察室留院觀察治療（下同）；
3、門診大病治療（具體定義見“附則”，下同）；
4、家庭病床治療。
第八條 參保后執行 30 天免責期。免責期后， 本會對個人自負部分的醫療費用（包括門診大病的分類自負醫療費用；不包括住院起付標準之內的醫療費用和住院、家庭病床分類自負醫療費用；不包括自費費用。下同）分別按一定比例給付補充醫療保障金。
第九條 住院、 急診觀察室留院觀察、 家庭病床治療補充醫療保障金的給付標準：
1、統籌基金支付范圍以內（起付標準以上至最高支付限額以下）屬于個人自負部分的醫療費用，本會按該費用的 60% 給付補充醫療保障金。
2、統籌基金最高支付限額以上附加基金支付范圍之內屬于個人自負部分的醫療費用，本會按該費用的 70% 給付補充醫療保障金。
第十條 門診大病治療補充醫療保障金的給付標準：分類自負的門診大病醫療費用、統籌基金和附加基金支付范圍之內屬于個人自負部分的門診大病醫療費用本會按該費用的 50% 給付補充醫療保障金。
第十一條 補充醫療保障金的累計最高給付額： 在保障期內被保障人的補充醫療保障金累計最高給付額為 4 萬元，當達到累計最高給付額時，保障責任終止。
第十二條 被保障人在免責期內或保障期滿未續保時若該次治療還未結束，則在治療結束醫院結算醫療費用后，本會按該次治療期間的免責期后并在保障期內的天數占治療期總天數的比例乘以個人自負部分的醫療費用，按第九條、第十條和第十一條的規定給付相應的補充醫療保障金。若在保障期滿10天內續保，則分別按各自的保障期計付補充醫療保障金。
第十三條 被保障人在保障期內退休， 為了保證被保障人在保障期滿后本會對其保障責任的連續，被保障人應在原參保“上海市在職職工住院補充醫療互助保障計劃”的保障期滿日起 10 天內參保“上海市退休職工住院補充醫療互助保障計劃”。
第十四條 保障期滿保障責任即告終止。
第十五條 被保障人在保障期滿之日起 10 天內續保，起保日與上期相同并取消 30 天的免責期（續保時新參保人員除外）。保障期滿10天后續保視作首次參保，仍須執行 30 天免責期。
除外責任
第十六條 以下所列情況，本會不負給付補充醫療保障金的責任：
1、非參保單位的在職職工；
2、在起保日之前已退休的職工和喪勞比照享受退休醫保待遇的在職職工；
3、被保障人在參保前或在參保后 30 天免責期內進行治療的醫療費用；
4、保障期滿該次治療還未結算醫療費用且未續保，超出保障期的治療天數的醫療費用；
5、工傷、職業病的醫療費用；
6、住院起付標準之內的醫療費用和住院、家庭病床的分類自負費用；
7、不屬于醫保報銷范圍的個人自費醫療費用；
8、參保單位或被保障人的各種欺騙、作弊行為。
第十七條 參保單位或被保障人有第十六條第8款所指行為，本會即終止對其的保障責任。
補充醫療保障金的申請和給付
第十八條 補充醫療保障金的申請應提供以下材料：
1、經參保單位蓋章的《住院醫療互助保障金給付申請表》；
2、被保障人的身份證復印件；
3、憑醫保憑證就醫的醫療費專用收據原件和復印件（“門診大病”不用提供專用收據原件和復印件），零星報銷必須提供本市各區（縣）醫療保險事務中心或本市醫保部門認可的外地醫療保險事務中心出具的有關醫療費用結算單和明細清單原件和醫療費專用收據復印件；
4、出院小結或門診大病登記回執、家庭病床建床證明或撤床小結復印件，以及本會認為必須提供的其它證明材料；
5、申請給付需提供被保障人的下列銀行賬戶材料之一：上海銀行或農業銀行的本市借記卡、活期存折“戶名”頁復印件，交通銀行市職保會聯名卡或上海工會會員服務卡復印件。
第十九條 被保障人應在醫院開具醫療費用專用收據或本市各區（縣）醫療保險事務中心（包括本市醫保部門認可的外地醫療保險事務中心）出具醫療費用結算單之日起5個工作日后向本會提出申請。
第二十條 本會收到有關被保障人手續齊備的申請，在30天內核實后給付補充醫療保障金。
第二十一條 參保單位或被保障人向本會申請給付補充醫療保障金的權利，在醫療費專用收據出具之日起兩年內不行使即告喪失。
聯系人和聯系地址的變更
第二十二條 參保單位在參保后，若發生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等）變更時， 應在變更后15天內書面通知本會客戶服務部。 未以書面形式通知的，本會按原聯系人或聯系地址寄發有關通知，并視為已送達參保單位。
其他
第二十三條 本會對參保保障費實行專項核算， 保障費的運作、結算和管理受理事會領導，并接受監事會監督。本會根據上年度的實際給付情況和基本醫療保險統籌基金及地方附加醫療保險基金實施辦法的變化，相應決定下年度保障費的收費標準。
附則
第二十四條 本計劃保障責任范圍的門診大病治療是指納入醫保門診大病范圍內的：
1、尿毒癥透析和腎移植后的抗排異治療；
2、享受醫保門診大病待遇的精神病治療；
3、在享受醫保門診大病醫療待遇期限內進行的惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療 ）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查。
第二十五條 本計劃為2014年5月版的修訂版，自2016年7月1日起按本次修訂后條款執行。
上海市職工保障互助會
二○一六年七月一日